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３４６６．７萬違規(guī)金額，在飛檢組進駐前的自查自糾階段，退回金額竟為０元，直到飛檢結束兩周后，才勉強退回３．２３萬元?！獌?nèi)蒙古某醫(yī)院的飛檢結果，揭開了２０２５年醫(yī)保監(jiān)管“鐵腕時代”的序幕，數(shù)十家醫(yī)療機構的違規(guī)行為浮出水面。從三甲醫(yī)院到社區(qū)診所，從公立醫(yī)療機構到民營?？漆t(yī)院，飛行檢查的觸角延伸至醫(yī)保基金使用的每個角落。
觸目驚心的案例背后，是哪些環(huán)節(jié)失守？
一、各地公立醫(yī)院違規(guī)典型案例問題類型集中，收費管理、過度診療等傳統(tǒng)違規(guī)行為仍占主導。
（１）超標準收費：
“貼敷治療”應按“創(chuàng)面”收費，１個創(chuàng)面收費１次，不得違規(guī)按照貼敷耗材數(shù)量收費。
＂角膜曲率測量、人工晶體度數(shù)測量、視網(wǎng)膜激光光凝術＂應按“次數(shù)”收費，一名患者接受１次測量或治療收費１次。不得隨意超出標準收費。
“骨密度測定”應按“測定次數(shù)”收費，不得按實際檢測部位進行多次收費。
“小針刀治療”應按“每個治療部位”收費，不得按照“進針點、穴位反應點、痛點”進行收費。
“換藥”應按照傷口大小，區(qū)分小換藥、中換藥、大換藥、特大換藥四個檔次收費。其中，大換藥一般用于感染傷口、縫合１１—３０針或創(chuàng)面長度大于５厘米的傷口。如腔鏡類微創(chuàng)類手術，創(chuàng)面較小的情況，不得按“大換藥”標準收取費用。
（２）分解收費：
全腹部ＣＴ檢查拆分為上、中、下腹三次計費，三次費用總和大于１次“全腹部ＣＴ平掃”費用。
（３）重復收費：
脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓是椎間融合器植入植骨融合術的過程性操作，相關費用已含在“椎間融合器植入植骨融合術”價格中，不得額外收取。
氣管插管是部分全身麻醉操作的過程性步驟，其費用已包含在“全身麻醉”價格內(nèi)，不得額外收費。
“冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術”，指使用高速轉(zhuǎn)頭將冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成微粒，將阻塞血管腔的斑塊消除，進而治療冠心病，術后可根據(jù)患者需要置入冠脈支架。按照規(guī)定，術后支架置入費用已包含在“冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術”價格中，不得額外收取。
（４）過度診療：
一次住院中多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。
一次住院，無指征開展多次梅毒與丙肝檢測。
違規(guī)對大量患者同時開展“Ｃ－反應蛋白”與“超敏Ｃ反應蛋白”兩種檢測。
違規(guī)對大量６０歲以上患者開展”促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定”等性激素檢測。
同一天通過“血氣分析”檢驗套餐開展１次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，再通過“血生化”檢驗套餐開展１次鉀、鈉、氯數(shù)值測定。
除此之外，內(nèi)部管理環(huán)節(jié)暴露出的問題同樣令人擔憂，自查自糾流于形式、整改不力的情況屢見不鮮。
二、基層醫(yī)療機構與藥房違規(guī)情況除二三級醫(yī)院外，２０２５年第一批飛檢還將矛頭指向了基層醫(yī)療機構和定點藥房。
與大型醫(yī)院相比，基層機構的違規(guī)行為往往單項金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。
以重慶市武隆區(qū)醫(yī)保飛檢為例，６家醫(yī)療機構中，涵蓋２家公立醫(yī)院、２家民營醫(yī)院以及２家藥房。
重慶市渝中區(qū)某街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的案例展示了基層機構的典型問題：超醫(yī)保目錄限制使用藥品（如注射用多種維生素、脂肪乳注射液等）；重復收費（支氣管舒張實驗與肺通氣功能檢查）；串換藥品（將黨參段串換成黨參片上傳醫(yī)保系統(tǒng)）。
某民營醫(yī)院的違規(guī)操作同樣暴露了中小民營醫(yī)療機構的典型頑疾：
（１）實施非必要檢驗項目：違規(guī)向無腎臟疾病風險的患者普遍開展“β２微球蛋白測定”及“胱抑素測定”，向無凝血功能障礙和血栓風險的患者大量開展“血漿Ｄ－二聚體測定”。違規(guī)對無適應癥的患者使用“他克莫司膠囊”。；
（２）串換診療項目：如將自費中藥熱奄包治療偽報為醫(yī)保目錄內(nèi)封包治療
（３）藥品超適應癥使用：如注射用血塞通用于非說明書病癥、擴大磷酸西格列汀片使用范圍。從全國范圍看，基層與民營機構，需重點關注慢病管理漏洞，如過度檢查和超醫(yī)保目錄限制開藥；家庭醫(yī)生簽約造假和服務虛報；藥店違規(guī)售藥、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、處方登記缺失等問題。
作為醫(yī)療機構，在日益嚴格的醫(yī)保監(jiān)管中，唯有將合規(guī)內(nèi)化為管理自覺。
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